患者，女性，61岁主诉：间歇便血1月余。患者于2018年3月起，无明显诱因出现间断便血，量不多，排粪便成形，便后伴里急后重感，无恶心呕吐，无腹痛腹泻。同年4月为进一步诊治来笔者医院就诊。既往史、个人史及家族史无特殊。H：165cm，W：58kg，S：1.64m2。身体质量指数（BMI）：21.3；ECOG：0分。体检腹软，腹部无明显压痛，反跳痛。直肠指检：截石位3、7、11点位见肛门肿物，2×1cm大小，肛诊对应点位齿状线上黏膜隆起，指套染血。肿标：CEA 在正常值范围。血常规，血糖及肝肾功能均正常；心电图、肺功能、心脏彩超未发现明显异常。

2018年4月2日肠镜距肛缘5～9cm见环1/2圈黏膜发红区，表面肿胀，不平，呈结节样，界限清。内镜诊断：直肠肿瘤活检病理（病理号：182162，直肠；182325，直肠）：中分化鳞状细胞癌。
 

免疫组化（ICH）

MSH2（+），MSH6 （+），MLH1 （+），PMS2 （+），符合pMMR。

基线影像：

2018年4月6日 盆腔MRI：

直肠中下段管壁不规则增厚，见团块状软组织信号影，肠腔变窄，肠壁浆膜面欠光滑，病变肠壁外软组织最大截面约3.2×2.2cm，肠段病变向外侵及系膜筋膜达左侧盆壁，向前与子宫后壁分界欠清，双侧附件区未见异常信号肿物，盆腔未见积液。双侧输尿管及膀胱充盈可，走行通畅，肾盂、输尿管、膀胱壁光滑，形态正常，未见充盈缺损。肠系膜内及骶前区可见多个增大的淋巴结影，大者短径约0.7cm。双侧髂血管旁、双侧腹股沟区未见明显肿大淋巴结。

MRI诊断意见：

直肠局部占位性病变，首先考虑直肠恶性病变，T4N+，MRF（+），EMVI（-）。

胸腹部增强CT：未见异常。

初步诊断

局部进展期直肠癌（LocalIy advanced rectal cancer，LARC）  cT4aN+M0，中分化鳞状细胞癌。

直肠癌风险度分层

极高度风险，cT4a N+并MRF+（注：根据ESMO-2017指南的直肠癌风险度分层）。

基因状态：pMMR/MSS型。 

1.肿瘤情况评估

定位：直肠中/下位；定性：中分化鳞癌；定量：肠壁外病变最大截面约3.2×2.2cm；定期及风险度分层：cT4a N+，MRF+，极高度风险。pMMR/MSS型。

2.全身情况评估

BMI：21.3，ECOG：0分，无手术禁忌症。

3.治疗目标

最大限度缩瘤，确保治愈性切除。

4.治疗计划

全程新辅助治疗(total neoadjuvant treatment,TNT)+直肠癌根治术。

对于LARC，低/中位，cT4N+并MRF+，极高度风险，无肠梗阻症状的患者，能最大程度地使肿瘤降期的TNT是一个合理的治疗模式。TNT是指除在手术前进行标准的放化疗外，还给予规定的全身化疗，在LARC标准治疗模式中的重要性已成为共识。

对于距肛缘10cm以下，T3～4和/或N+的LARC，在以氟尿嘧啶为基础的长程放化疗后行全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)是目前的标准治疗模式。新辅助放化疗较术后放化疗能有效降低局部复发风险。

5.治疗方案：

(1)TNT：新辅助化疗(Neoadjuvant chemotherapy,NAC)+同步放化疗(chemoradiotherapy,CRT)。即，2周期NAC(诱导化疗)+ CRT +2周期NAC(巩固化疗)。在TNT过程中，诱导化疗安排在CRT前进行。卡培他滨口服方案在CRT中使用较为便利。在CRT后进行巩固化疗，可增加病理完全缓解(pathologic complete regression, pCR)率。

(2)手术：TNT后等待5～8周的间歇期再行手术治疗，利于患者从TNT不良反应中恢复体能和脏器功能。术后不进行辅助化疗。

NAC（诱导化疗）：

2018年4月13日～5月3日mFOLFOX6 ×2，耐受可。

CRT（同步放化疗）：

2018年5月4日～6月5日原发肿瘤和高危区域调强放疗（IMRT）：主要包括肿瘤或瘤床及2～5cm的安全边界、盆腔淋巴引流区（骶前淋巴结、髂内/外淋巴结）。

CRT方案：

IMRT+卡培他滨：长程放疗5周，期间同期使用卡培他滨化疗。放射剂量：盆腔剂量 50 Gy/25次，单次剂量2.0Gy。卡培他滨：825 mg/m2，每天2次，每周5 天，放疗日口服。患者在TNT过程中出现的不良反应：II度骨髓抑制，对症治疗后恢复。轻度腹泻及乏力，自行缓解。照射野部位皮肤损伤，轻度破溃，局部处理，可耐受。

2018年6月15日2周期诱导化疗+ CRT后第10天。直肠指检直肠左侧肠壁质韧，未及肿瘤，指套未染血。

盆腔增强MRI

直肠中下段左侧肠壁增厚，见团块状软组织信号影，并向肠腔外出，最厚处约1.7cm（放化疗前3.2cm），肠腔略变窄，肿块与直肠系膜左侧筋膜及左侧盆壁关系密切，系膜内及骶前区可见多个稍大的淋巴结影，大者短径约0.4cm（放化疗前0.7cm）。

MRI诊断意见

直肠局部占位性病变，对比前片病变范围缩小，盆腔肿大淋巴结较前片缩小。

2018年7月3日肠镜+活检

距肛缘4～9cm见粘膜血管网消失。直肠灰红色软组织三小块。病理诊断（184377，直肠）粘膜急慢性炎，固有层见出血水肿，淋巴细胞聚集，嗜酸性粒细胞浸润。腺体结构及细胞形态未见明显异常。

2018年7月3日 PET/CT

直肠中下段癌侵及左侧盆壁，但未见FDG代谢增高，骶骨右侧部位FDG代谢增高，骨质密度较前增高，建议随诊。

1.评效：NAC+CRT后，直肠病变缩小47%为大PR。虽然肠镜活检病理诊断为镜下无可见的肿瘤细胞，但目前不推荐肠镜活检病理按TRG评分进行原发肿瘤退缩评级。2.建议患者续行2周期巩固化疗后复查和评估病灶变化决定是否行手术治疗。

NAC（巩固化疗）

2018年7月1日始，患者行CapeOx方案的巩固化疗。奥沙利铂130mg/m2，静点大于2h，第1天。卡培他滨1000mg/m2，每日口服2次，第1～14天，每3周重复。2018年7月22日，患者行第2周期CapeOx方案巩固化疗，在静点奥沙利铂时出现过敏反应而中止巩固化疗。

2018年8月1日～13日中国医科院附属肿瘤医院会诊直肠指检:

直肠左侧肠壁质韧，未及肿瘤，指套未染血。

CEA

正常。

胸腹部增强CT

无异常所见。

盆腔增强MRI

直肠中下段左侧肠壁增厚，最厚处约0.8cm，T1W1呈低信号，T2W1/FS呈低信号，DW1呈高信号，病变向外侵及系膜筋膜达左侧盆壁，肠壁外软组织最大截面约1.7×1.5cm。双侧髂血管旁、双侧腹股沟区未见明显肿大淋巴结。子宫萎缩，局部后壁与直肠病变分界欠清，余未见明确异常，双侧附件区未见异常信号肿物，盆腔未见积液。双侧输尿管及膀胱充盈可，走行通畅，肾盂、输尿管、膀胱壁光滑，形态正常，未见充盈缺损。MRI诊断意见：直肠局部占位性病变，对比前片病变范围缩小。

经直肠腔内超声提示：

直肠癌放化疗后，考虑有肿瘤残留。（图片可放大）

病理科会诊结果：

NAC+CRT前肠镜活检病理切片（病理号：182162，直肠；182325，直肠）形态符合直肠中分化鳞状细胞癌；NAC+CRT后肠镜活检病理切片（病理号：184377，直肠）大肠粘膜内见炎性细胞浸润，伴出血及水肿。（图片可放大）

第三次MDT讨论及评效

2018年8月16日 MDT讨论结果：1.根据TNT3周后直肠指诊、MRI及经直肠腔内超声结果显示直肠病变缩小，评效：大PR；2.完善本院肠镜和超声内镜检查；3.可行手术治疗。

2018年8月21日肠镜检查

肠镜所见：循腔进镜至回盲部，沿回盲瓣进入回肠远端约15cm，所见回肠远端未见明显异常，所见结肠黏膜光滑、完整且血管网清晰可见，退镜至距肛门缘约为5～10cm直肠局部呈瘢痕样改变，瘢痕处黏膜充血、粗糙，未见明显肿物及溃疡等，瘢痕处未见明显狭窄，直肠黏膜充血、略粗糙，所见结肠及直肠未见明显肿物及溃疡。内镜诊断：直肠局部黏膜呈瘢痕样改变（距肛门缘约为5～10cm），瘢痕处黏膜充血、粗糙，警惕病变残留。

2018年8月21日超声内镜检查

超声内镜所见：距肛门缘约为5～10cm直肠局部呈瘢痕样改变，病变处肠壁内可见一低回声占位，病变回声不均匀，边界不清楚，病变主要位于直肠左侧壁及前壁的固有肌层，浸透肠壁浆膜，与子宫及阴道分界清楚，超声探测范围内未见明显肿大淋巴结。超声内镜诊断：距肛门缘约为5～10cm直肠局部呈瘢痕样改变，病变处肠壁内可见一低回声占位，主要位于固有肌层，浸透浆膜，考虑病变残留。

术前诊断

LARC，中分化鳞癌。

手术依据

超声内镜提示TNT后病变残留，可行治愈性切除。

手术治疗

2018年8月29日在中国医学科学院附属肿瘤结直肠外科全痳下行经腹会阴联合切除（APR）。

术中探查

肿瘤位于直肠中下段，腹膜反折处以下，大小约3.0cm×2.0cm，呈放疗后改变，直肠左侧盆壁可触及质硬肿物固定，与左侧肛提肌粘连固定，质韧，系膜内未见明显肿大淋巴结。出血不多，手术顺利。术后恢复顺利，未发生手术并发症。

术后病理

直肠癌（TNT后），肠壁粘膜层至肠周脂肪内见纤维组织增生及炎细胞浸润，未见明确肿瘤细胞残存，结合病史符合重度治疗反应/完全病理应答（Dworak TRG 4级）。上、下切缘（-），环周切缘（-），淋巴结未见转移癌（0/7）。

术后诊断

LARC，TNT后pCR， ypT0N0M0。

注：1997年Dworak提出的肿瘤退缩分级 (tumor regression grade ,TRG)，将术前CRT的直肠癌手术标本肿瘤退缩程度分为0～4的5个等级。即，0级：肿瘤退缩为0%(无治疗反应/无病理应答)；1级：肿瘤退缩＜25%(低度治疗反应/低度病理应答)；2级和3级：肿瘤退缩25%(中度治疗反应/中度病理应答)；4级：没有肿瘤细胞 (重度治疗反应/完全病理应答)。Dworak TRG 4级(重度治疗反应/完全病理应答)相当于CSCO结直肠癌诊疗指南2020 TRG评分0级（完全退缩）。

辅助治疗

直肠癌TNT后达到Dworak TRG 4级/CSCO结直肠癌诊疗指南2020 TRG评分0级、ypCR，环周切缘（-），淋巴结未见转移癌，实现了治愈性切除(R0)目标，术后分期为ypT0N0M0。因此，不给予辅助化疗。

2019年4月23日

CEA正常。胸腹部CT平扫：未见异常。盆腔CT平扫：直肠术后改变，余未见异常。

2019年10月19日

CEA正常。结肠镜检查：未见异常。胸腹部增强CT：未见异常。盆腔CT平扫：直肠术后改变，余未见异常。（见CT图片）。

2020年4月17日

CEA正常。胸腹部CT平扫：未见异常。盆腔增强MRI：直肠术后改变，余未见异常。（见MRI图片）

阶段性随访结果

至今随访21个月未见局部复发及远处转移。（见局部进展期直肠鳞癌整体治疗小结，图片可放大）

本例女性患者为LARC中的鳞癌，中分化。基线直肠MRI示，直肠中下段管壁不规则增厚，见团块状软组织信号影，病变肠壁外软组织最大截面约3.2×2.2cm，肠段病变向外侵及直肠系膜筋膜（mesorectal fascia，MRF）达左侧盆壁，向前与子宫后壁分界欠清，肠系膜内及骶前区可见多个增大的淋巴结影。cT4a N+并MRF+，为高风险。

在MDT框架下，采用TNT(2周期诱导化疗+ Cap/RT +1周期巩固化疗)模式，TNT约10周后，采用肛门指诊、超声肠镜、经直肠腔内超声及直肠MRI评价肿瘤虽有显著退缩，但考虑有肿瘤残留，直肠病变未达到cCR。PET/CT排除肿瘤远处转移。在这种情况下，最后由MDT讨论决定行根治性手术。在TNT后11周行APR。但令人意外的是，术后病理示：直肠病变未见明确肿瘤细胞残存（Dworak TRG 4级），符合pCR，环周切缘（-），淋巴结未见转移癌，TNM分期视为ypT0N0M0，实现了治愈性切除(R0)的目标。没有给予做辅助化疗，至今随访23个月未见局部复发及远处转移。

本病例的治疗体会：
 

“诱导化疗-同步放化疗-巩固化疗”TNT模式是LARC可选择的一种治疗模式，可使患者肿瘤退缩，缩小手术范围，避免联合重要器官切除，并能达到R0切除、降期（ypT0N0M0）；

这个治疗模式整体毒性低，不影响患者的体能状态，治疗完成度高，不增加手术难度和并发症，能潜在提高TRG和pCR率，使患者生活质量和生存获益。

给予我们的启示：

对于通过“诱导化疗-同步放化疗-巩固化疗”TNT模式治疗后，经MDT严格评估肿瘤虽有显著退缩，但有肿瘤残留的患者还是坚持根治性手术；

对于达到cCR标准，确有发展为pCR趋势的患者选择“等待观察”策略，可能避免根治性手术，保留器官功能，同样可能使患者生活质量和生存获益。

因此，深入探索和研究cCR标准，cCR与pCR的相关性，在TNT后能够精确判断cCR及筛选出无需行根治手术的pCR患者，实施“观察等待”策略是未来研究的重要方向。

作者单位：
 

赵长林 大连大学附属新华医院、大连市结肠与直肠癌诊疗基地

王锡山 中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科

免责声明：

       本文仅供专业人士学术交流探讨，不作为诊疗及用药依据。

       如有侵权，请联系我们删除。